作者：王新华，周水珍
单位：复旦大学附属儿科医院神经内科
期刊：《实用儿科临床杂志》
发表时间：2011年2月
文献导读：
分析Dravet综合征的临床特点, 并对新诊断患儿进行SCN1A基因筛查, 寻找基因突变。
方法：收集3例Dravet综合征患儿临床资料, 留取例1患儿血样标本, 提取外周血白细胞基因组DNA, 对SCN1A全部外显子进行PCR扩增, 通过变性高效液相色谱法对PCR产物进行突变片段筛查, 对于变性高效液相色谱法筛查有异常的片段利用双脱氧法进行基因测序。利用基因序列分析软件进行测序结果分析。
结果：1.Dravet综合征3例患儿的共同表现:均在1岁内起病;初以热性惊厥起病, 1岁后逐渐转变为无热惊厥;发作形式包括肌阵挛、阵挛、不典型失神发作等;对药物治疗反应差, 随病程进展出现精神运动发育迟缓或倒退;发作间歇期EEG可见尖慢波、棘慢波、多棘慢波发放或伴阵发。2.基因筛查结果发现SCN1A基因新突变c.2867T>G, 可导致所编码氨基酸改变(M956R), 经检索(截至2010年11月)尚未见该位点突变报道。
结论：Dravet综合征是以热性惊厥起病但预后差的癫性脑病, 临床应注意与热性惊厥鉴别。Dravet综合征患儿发病与SCN1A基因突变有相关性。
Dravet综合征于1978年由Dravet等首次报道, 1981年被命名为婴儿严重肌阵挛性癫, 2001年国际抗癫联盟推荐名为Dravet综合征 。该病是一种婴儿期发病的癫性脑病, 预后差。该病可见于无癫家族史的个体, 也可以作为全面性癫伴热性惊厥附加症(GEFS+)家系中最严重表型发生。临床以难治性有热或无热惊厥、严重的智力倒退为特点。遗传学研究发现,Dravet综合征是单基因遗传病, 其遗传基因是SCN1A基因。本研究对3例Dravet综合征患儿临床特点进行分析, 并对1例新诊断Dravet综合征患儿进行SCN1A基因测序分析。现报告如下。
- 资料与方法
1.1 一般资料
例1, 男, 2岁9个月。因反复抽搐来诊。4月龄起患儿出现抽搐发作, 初为热性惊厥, 现为无热惊厥(具体转变时间家长无法提供), 发作形式有阵挛、肌阵挛、全面性强直-阵挛。至今每月发作10余次, 持续时间1 ～ 2 min至十几分钟, 最长达40 min。发育较同龄儿童落后, 无发育倒退现象。予托吡酯+丙戊酸钠治疗,未控制发作。30月龄智力筛查结果:智力指数(MI)<52, 发育商(DQ)<48, 智力约为11月龄, 社会适应能力约为15 月龄, 运动能力约18 月龄;次日行睡眠EEG(SEEG)检查。清醒状态:基本电活动变慢, 为4 ～ 5 Hzθ波和一些δ波, 两侧大量尖波、尖慢波、棘慢波呈持续性发放伴阵发, 两前部明显;入睡状态:可见睡眠生理波, 两侧有较多尖波、尖慢波、棘慢波发放伴阵发, 两前部明显,见图1。
例2, 男, 15岁。6个月起病, 开始表现为热性惊厥, 1岁后出现肌阵挛发作、痉挛发作、不典型失神发作、精神运动进行性倒退。出生时脐带绕颈, 但无明确窒息和抢救史。EEG示两侧尖慢波、棘慢波多棘慢波发放伴阵发,左侧有一放电灶。
例3, 女, 6岁。3个月起病, 开始表现为热性惊厥, 6个月起出现反复快速点头表现, 精神运动发育迟缓, 出生史无特殊。EEG表现为尖慢波、多棘慢波阵发。
1.2 Dravet综合征诊断标准
根据临床表现进行诊断。
(1)起病年龄:1岁以内, 发病高峰为出生后5个月。
(2)起病时多为热性惊厥, 发作形式以阵挛为主;随病程进展, 1 ～ 4岁逐渐转变为无热惊厥, 发作形式以肌阵挛为主, 可见不典型失神发作。
(3)发病前精神运动发育正常, 随病程进展, 出现进行性精神运动发育迟缓。
(4)药物治疗反应差。
(5)EEG可见双侧棘慢波发放。
1.3 研究方法
1.3.1 DNA抽提
留取外周血约3 mL, 利用DAN抽提试剂盒进行外周血白细胞基因组DNA抽提。
1.3.2 变性高效液相色谱法(DHPLC)
筛查突变片段首先从网上获得SCN1A基因组全序列(http://genome.ucsc.edu), 在PrimerPremier5.0上设计位于内含子内的引物, 对SCN1A的全部26个外显子利用不同的扩增体系条件逐个进行扩增反应。PCR产物通过凝胶电泳鉴定后, 先进行变性复性过程:95 ℃加热3 min, 随后再缓慢冷却50 min以上, 直至温度降至45 ℃, 使之形成异源双链与同源双链PCR产物的混合物。然后将PCR产物的混合物(5 ～ 8 μL)加样到DNASep柱上, 在包含有缓冲液A[ 0.1 μmol· L-1 的醋酸三乙胺(TEAA)] 和缓冲液B(0.1 mol· L-1 的TEAA, 250 mL· L-1的乙晴)的乙晴线性梯度缓冲液中, 以每分钟20 mL· L-1的速度增加缓冲液B的量进行洗脱, PCR产物的混合物将在0.9 mL·min-1的流速下进行分离。对特定PCR产物序列, 其洗脱缓冲液梯度和分析温度将通过WAVAMaker4.0 软件进行预测, 并结合经验进行适当调整。洗脱产物将在波长260 nm下进行检测。
1.3.3 SCN1A基因测序分析
经过DHPLC筛查后, 将色谱图出现双峰或异源峰的片段作为目标片段, 利用双脱氧法进行序列测定。使用DNA序列分析软件DNAMAN进行样品测序结果与GenBank参考序列对比, 寻找突变位点。
- 结果
2.1 Dravet综合征临床特征
3例患儿的共同临床特点:(1)均在1岁内起病;
(2)均以热性惊厥起病, 1岁后逐渐转变为无热惊厥;
(3)发作形式可见肌阵挛、阵挛、不典型失神发作等;
(4)对抗癫药物治疗反应差, 随病程进展出现精神运动发育迟缓或倒退;
(5)发作间歇期EEG可见尖慢波、棘慢波、多棘慢波发放或伴阵发，见图1。
2.2 SCN1A基因测序结果
(1)SCN1A基因第9外显子同义突变(c.1212A>G);
(2)SCN1A基因第15外显子突变(c.2867T>G), 经核实该突变(ATG>AGG)为错义突变, 见图2，可导致所编码的氨基酸由蛋氨酸(Met)突变为精氨酸(Arg), 即M956R(截至2010年11月国内外文献尚未见该位点突变报道)。SCN1A其他外显子在本研究中未见突变。
- 讨论
3.1 Dravet综合征的临床特征
Dravet综合征的临床表现包括了4种特征性的发作形式, 即婴儿早期热性阵挛性惊厥、肌阵挛发作、不典型失神发作、复杂局限性发作, 这4种发作形式在50%以上的患者中均可见到, 且经常发生持续状态。Dravet综合征的临床表现中一般不会出现强直发作, 强直发作的出现基本可作为该病的排除标准 。
临床发展过程可以分为3期。
(1)早期:2周～ 6个月。主要表现为热性阵挛性发作, 可有强直成分。以不对称性发作为主, 少见全面性发作。发作常持续达10 min, 1/4的患者可发生持续状态。此期3/4的患者以低热为主(38 ℃左右), 剩余小部分为无热惊厥。此期持续6 ～ 8周后发展为无热惊厥。
(2)加重期:此期伴随多种发作形式的发生及严重的神经认知功能倒退。有热和无热惊厥发作、肌阵挛发作、不典型失神发作、复杂局限性发作等多种发作形式频繁发生, 常常发展为持续状态。肌阵挛发作通常出现在起病1 ～ 2 a, 但也可以发生的更早, 甚至发生在热性惊厥前。40% ～ 93%的病例可发生不典型失神发作, 常与肌阵挛伴随发生。几乎50%的患者有局限性发作, 且常常继发为全面性强直-阵挛发作。各种发作形式均易发展为持续状态。
(3)稳定期:发作可能改善, 但严重的神经精神损害是不可逆的, 常在11 ～ 12岁发生。所以此期虽然发作改善, 但并未停止。
该病的诊断主要根据典型的临床表现, 并应排除代谢性疾病及其他原因引起的肌阵挛发作。诊断中应注意的是, 并不是所有病例均以热性惊厥起病, 均存在肌阵挛发作, 均存在不典型失神发作，临床诊断时应综合考虑。另外,严重的SCN1A基因突变强烈支持Dravet综合征的诊断,但当该基因没有突变时也不能据此排除诊断。
本研究3例患儿均是以热性惊厥起病, 初诊时诊断为热性惊厥, 在随访过程中逐渐出现无热惊厥和肌阵挛、不典型失神等多种发作形式, 并伴精神运动发育迟缓和倒退, 结合其EEG中大量的棘慢波、多棘慢波证实为Dravet综合征。Wolff等强调肌阵挛发作是该病中诊断的基本条件, 但也有学者提出, 并不是所有Dravet综合征患儿均存在肌阵挛发作, 1/4左右的患儿可以无肌阵挛发作。本研究3例患儿均有严重的肌阵挛发作, 其中1例患儿的肌阵挛导致经常性跌倒。
Dravet综合征是与热性惊厥相关的癫综合征, 临床上对于一名反复发生热性惊厥的患儿, 是诊断为典型的热性惊厥还是Dravet综合征, 需要仔细考虑。临床工作中应注意惊厥发作起病和终止的年龄, 发作的表现形式和发作次数, 家族史及发育的随访, 以对病情尽早作出准确判断, 恰当地对家属交代病情, 指导治疗和预后, 也有利于选择适当的研究方法对疾病的发病机制进行深入研究。
参考文献：（略）